Schrittmacher mit angeschlossenem Kabel während der Operation.

Einleitung

Herzrhythmusstörungen können beim Hund zu einer Herabsenkung des Herzzeitvolumens (Menge des gepumpten Blutes pro Zeit) führen. Klinisch können dann infolge mangelhafter Durchblutung des Gehirns eine allgemeine Leistungsschwäche, Schwanken, Koordinationsstörungen, Ohnmachtsanfälle, Verhaltensänderungen und bleibende Hirnschäden beobachtet werden (symptomatische Bradyarrhythmie). Die Ursachen für Herzrhythmusstörungen sind vielfältig und lassen sich in drei Gruppen einteilen:

Herzkrankheiten

Krankheiten, wie Stoffwechselstörungen oder Störungen des vegetativen Nervensystems

Folge von Arzneimittelwirkungen

Liegen bei einer klinisch relevanten Herzrhythmusstörung keine behandelbaren Grundkrankheiten vor, und ist sie mit Medikamenten nicht behandelbar, liegt die Indikation zur Implantation eines Herzschrittmachers vor.

Die Implantation von Herzschrittmachern ist heute beim Hund ein nicht selten durchgeführter Eingriff, der erstmals 1968 beschrieben wurde. Im Gegensatz zur medikamentösen Behandlung von folgenschweren Herzrhythmusstörungen ist die Prognose nach der Implantation eines Schrittmachers, in Abhängigkeit von bereits vorliegenden pathologischen Veränderungen, prinzipiell gut.

Falldarstellung

Vorgestellt wurde eine West-Highland-White-Terrier Hündin unbekannten Alters. Das Zahnalter wurde auf acht bis elf Jahre geschätzt. Die Hündin fiel den Tierhaltern durch eine zunehmende Leistungsschwäche auf. Seit zwei Monaten trat, insbesondere im Zusammenhang mit der Nahrungs- und Wasseraufnahme, mit zunehmender Häufigkeit, anfallartiges Zusammenbrechen auf. Nach den kurz dauernden Anfällen erholte sich die Patientin stets rasch.

Vorausgegangene kardiologische Untersuchungen zeigten im EKG auffallend niedrige Herzfrequenzen von 40/Minute (normal wäre eine Herzfrequenz von 110 bis 120/Minute). In der Ultraschalluntersuchung (Doppler-Echokardiographie) wurden keine krankhaften Befunde am Herzmuskel oder dem Herzbeutel erhoben.

Mit dem Ziel die Herzfrequenz zu erhöhen wurden der Patientin herzwirksame Arzneimittel verordnet.

Trotz regelmäßiger Verabreichung der Medikamente nahm die Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit weiter zu. Mehrmals täglich traten Ohnmachtsanfälle, wie zurzeit ohne Medikation, auf. Zur weitergehenden Untersuchung wurden Blutproben entnommen und dabei unter anderem nach Stoffwechselstörungen gesucht. Hierbei konnten keine abweichenden Befunde erhoben werden. Im Röntgenbild zeigte der Brustraum im Bereich der Lungenlappen eine normale Belüftung, das Herz war vergrößert. Die Luftröhre war nicht angehoben oder deformiert.

Diagnose

Anhand der umfassenden Untersuchungen konnte in Bezug auf die Herzrhythmusstörungen keine außerhalb des Herzens gelegene Grundkrankheit abgeleitet werden. Die chronische symptomatische Bradyarrhythmie wurde damit als kardiogen bedingt diagnostiziert.

Therapie

Um für die Patientin dauerhaft eine bedarfsgerechtere Blutversorgung zu gewährleisten, wurde ein Herzschrittmacher, Kairos S (Fa. Biotronic, Berlin) implantiert.

Schrittmacher und Elektrode

Bei dem hier verwendeten Herzschrittmacher, Kairos S (Fa. Biotronic, Berlin), handelt es sich um einen multiprogrammierbaren Einkammerschrittmacher mit einer Masse von 24 g und einem Volumen von 9 cm³. Im aus Titan gefertigtem Gehäuse (Größe: 6 mal 39 mal 51 mm) des Schrittmachers befindet sich eine Li/J Batterie, ein elektronischer Schaltkreis und der Verbindungskopf (Header) zur Elektrode. Die Stimulationsimpulse des Schrittmachers werden über ein „Kabel“ übertragen. Das 60 cm lange und im Durchmesser 2,2 mm messende Kabel Y 60-BP (Fa. Biotronic, Berlin) vermittelt die Kommunikation zwischen dem Schrittmacher und dem Herzmuskel. Am Ende des Kabels befindet sich eine korkenzieherartige, elektrisch leitende Endung (90 % Pt, 10 % Ir), die Einschraubelektrode. Diese wird bei der Implantation unter Röntgenkontrolle (C-Bogen) in der Herzmuskulatur verankert.

Implantierter Schrittmacher, Kabel und Elektrode im Röntgenbild. Abbildung des Brustkorbes von der Seite (Mitte unten Herz und Lunge, Links Schulterblatt, Oben Brustwirbelsäule, Rechts Magen und Leber, Unten Brustbein).

Implantationstechnik

Der Eingriff wurde in Narkose durchgeführt. Nach dem Scheren und desinfizieren des Halses und der Schulterregion wurde die rechte große Halsvene (Drosselvene) aufgesucht. Das Kabel wurde dann in die Vene eingeführt, bis in den rechten Vorhof vorgeschoben und unter Röntgenkontrolle in die rechte Herzkammer geführt und verankert.

Der Schrittmacher wurde in einer zwischen Halsmuskeln liegenden Tasche versenkt und fixiert und dann mit dem in tieferen Lagen der Halsmuskulatur herangeführtem Kabel verbunden.

Verlauf

Schon am Vormittag nach der Schrittmacherimplantation machte die Patientin einen auffallend lebhaften Eindruck. Mit der programmierten Frequenz von 120/Minute erscheint ein uhrwerkartiges Bild im EKG. Die Wundheilung verlief komplikationslos per primam intentionem. Bereits drei Wochen nach dem Eingriff zeigte die Patientin eine für die Tierhalter bis dahin ungewohnte Bewegungsfreude und blieb dauerhaft frei von Ohnmachtsanfällen.

Bei der Verlaufsuntersuchung, sechs Monate nach der Schrittmacherimplantation, zeigte die Patientin weiterhin ein ungestörtes Allgemeinbefinden.

Auch bei der nach weiteren zwölf Monaten stattgefundenen Kontrolluntersuchung, 18 Monate nach der Implantation des Herzschrittmachers, war das Allgemeinbefinden der Patientin ohne besonderen Befund. Die Patientin erhielt weiterhin keine Medikation.

Einen Monat nach dieser Kontrolluntersuchung musste an dieser Patientin eine Kreuzbandoperation durchgeführt werden. Während der Narkose und Rekonvaleszenz kam es nicht zu Komplikationen.

Diskussion

Die Behandlung von Patienten mit symptomatischen Bradyarrhythmien verfolgt das Ziel, für den Patienten dauerhaft die Lebensqualität zu verbessern und im besten Fall die gewohnte physische Belastungsfähigkeit wieder zu erreichen. Bei Patienten mit totalem AV-Block und ernsten symptomatischen bradykarden Rhythmusstörungen, die nicht oder nur unzureichend auf eine geeignete Pharmakotherapie reagieren, ist die Implantation eines Schrittmachers die klassische Indikation. Die Herzschrittmacherimplantation beim Tier ist ein technisch aufwendiger und mit hohen Kosten verbundener Eingriff.

Das Prinzip eines Herzschrittmachers besteht darin, bei mangelhafter Erregungsbildung des Sinusknotens oder gestörter Erregungsleitung innerhalb des Herzmuskels, zum Beispiel als Folge eines AV-Blockes, durch eine elektrische Stimulation einen normalen Herzrhythmus herzustellen. Der elektronisch generierte Impuls zur Steuerung der Herzarbeit wird von einem herzfern gelegenen, etwa Armbanduhr großem Gerät, dem Herzschrittmacher, über ein Kabel zum Herzmuskel geleitet. Das Kabel endet mit einer Elektrode, die mit der Herzmuskulatur elektrisch leitend verbunden wird.

Im hier beschriebenen Fall wurde für die Kabelführung der wenig invasive Weg über die rechte Halsvene (V. jugularis externa) gewählt. Die hiermit verbundene Unterbrechung des venösen Blutstromes hat sich bei den nachfolgenden Kontrolluntersuchungen nicht durch Zirkulationsstörungen geäußert. Die Versenkung des Schrittmachers in der Halsmuskulatur diente neben der sicheren Fixierung auch dem Schutz vor mechanischen Fremdeinwirkungen. Während der Wundheilung verursachten der in seiner Tasche in der Halsmuskulatur fixierte Schrittmacher und das ableitende Kabel keine Störungen und wurden im weiteren Verlauf reaktionslos toleriert.

Interessant in diesem Zusammenhang ist die Lebenserwartung der Batterie. Die eingebaute Li/J-Batterie, mit einer Leerlaufspannung von 2,8 V, hat eine Nominalkapazität von 1,3 Ah, der Schrittmacher Kairos S einen Stromfluß von 9 - 15 µA. Damit wird beim Menschen mit einer Grundfrequenz von 60/Minute und Impulsamplituden von 3,6 V eine Betriebszeit von acht Jahren erwartet. Legt man, wie in diesem Fall, eine ähnliche Impulsamplitude bei etwa doppelter Grundfrequenz zugrunde, kann mit einer Betriebszeit von etwa vier bis fünf Jahren gerechnet werden. Im Fall eines Erschöpfens der Batteriekapazität muss der Schrittmacher komplett ausgetauscht werden.

Fazit

In diesem Fall konnte gezeigt werden, dass die Implantation eines Herzschrittmachers beim Hund einen langfristigen kurativen Erfolg nach sich ziehen kann, der den hohen Aufwand einer Schrittmacherimplantation bei gegebener Indikation in den Hintergrund rücken lässt.

Danksagung

Der Autor bedankt sich an dieser Stelle bei Herrn Dr. med. Michael Wiedemann, Facharzt für Kardiologie und Oberarzt im Krankenhaus am Urban, Berlin; Dr. med. Michael von Stetten, Facharzt für Plastische-Chirurgie und Handchirurgie, Passau und Herrn Dr. med. vet. Martin Köhle, Fachtierarzt für Kleintiere, Berlin, für die technische Hilfestellung und Mitarbeit bei der Implantation sowie den Verlaufskontrollen.

Glossar

Symptomatische Bradyarrhythmie	Sichtbare Ereignisse als Folge eines zu langsam arbeitenden Herzmuskels.
AV - Block	Störung der Erregungsleitung vom Herzvorhof in den Herzkammerbereich.
Synkope	Bewußtseinsverlust
Vena (V.) jugularis	Oberflächlich gelegene Halsvene, Drosselvene.
Sinusstillstand	Stillstand des wichtigsten körpereigenen Schrittmachersystems am rechten Vorhof.
Sinusknoten	Bereich im rechten Vorhof von dem die Erregung des Herzmuskels ausgeht.
Atrioventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen	Zusätzliche, vom Sinusknoten unabhängige Herzaktionen, die von dem Sinusknoten untergeordneten Erregungsbildungseinrichtungen bei Sinusstillstand ausgelöst werden.

Anschrift des Verfassers

Dr. med. vet. Reinhold Sassnau

Südstern 2

10961 Berlin

Tel.: 030 692 16 62